來源: 國際金融報   

“保險有兩不賠，這也不賠，那也不賠。”

“保險公司不就是靠拒賠賺錢的嗎？”

這是很多消費(fèi)者對保險的刻板印象。

但事實(shí)上，對保險公司來說，理賠是再正常不過的事，大多數(shù)保險公司都有成立專門的理賠部門來干這件事。

從今年上半年各家壽險公司的理賠數(shù)據(jù)來看，行業(yè)平均理賠時效為0.58天，獲賠率在97%以上。整體來說“賠付率高、賠付速度快”。

也就是說，出險時，只要符合保險合同約定的賠付條件，保險公司都是愿意賠付的。而剩下3%沒有得到理賠的案件，則多數(shù)是因?yàn)橥侗Ｇ拔慈鐚?shí)告知。

如實(shí)告知的重要性顯而易見，它直接關(guān)系到我們買了保險能否獲得賠付。

那么，購買保險時到底該如何做好如實(shí)告知？

《國際金融報》邀請到擁有11年核保工作經(jīng)驗(yàn)、審核保單數(shù)量超30萬單、參與理賠案件合議逾萬件的資深核保專家王輝，通過三期專題內(nèi)容，和大家好好聊聊這一問題。

今天，我們正式推出第一期內(nèi)容——如實(shí)告知最容易犯的6個錯誤。

我們先來搞清楚何謂如實(shí)告知義務(wù)。

如實(shí)告知指的是，在購買人身險的時候，會有一個健康告知的問卷，這個問卷的填寫一定要遵循誠實(shí)守信的原則。否則，就有拒賠風(fēng)險。

保險法第十六條也對如實(shí)告知作出了明確說明，如下：

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。

簡單來說就是，故意不如實(shí)告知的，不賠且不退還保費(fèi)；因重大過失未如實(shí)告知的，不賠但要退還保費(fèi)。

有過購買保險經(jīng)歷的朋友都知道，健康詢問的語句繁雜且專業(yè)，所以要做好如實(shí)告知并不是一件非常容易的事情。

值得一提的是，根據(jù)保險法要求，對于保險公司詢問的問題，理論上均應(yīng)如實(shí)告知，不過有兩種情況除外：

一是對于保險公司投保單詢問表中所列的沒有具體內(nèi)容的概括性條款可不進(jìn)行告知。比如有的保險公司會問：是否有以上未詢問到的疾病？

二是被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料可以不進(jìn)行告知（根據(jù)銀保監(jiān)會令2019年第3號健康保險管理辦法規(guī)定，12月1日起實(shí)施）。

另外，以下六種情況也是大家非常容易犯的錯。

誤區(qū)一：門診就診不用告知，只有住院才需要告知。

門診和住院不是判斷疾病嚴(yán)重與否的標(biāo)準(zhǔn)，也不是判斷險種能否承保的標(biāo)準(zhǔn)。門診經(jīng)常見到的高血壓、糖尿病、心腦血管等疾病對險種承保的影響一樣很大，所以投保單上詢問到的門診就診記錄也需要如實(shí)告知，以避免后續(xù)理賠糾紛。

健康詢問上已明確排除掉的疾病可以不告知，比如線上某些產(chǎn)品對急性支氣管炎、急性腸胃炎等已排除在外，此類疾病可以不告知。

誤區(qū)二：時間久遠(yuǎn)的疾病不用告知，只有某個時間段以內(nèi)的疾病才需要告知。

某些保險產(chǎn)品健康詢問中會有時間約定，如兩年或五年內(nèi)的疾病需要告知，這個時間以外的疾病可以不告知；但是這個時間段的約定通常是針對某一條健康詢問，而不是針對全部健康詢問，大家在投保時一定要注意。

誤區(qū)三：體檢發(fā)現(xiàn)的健康異常無須告知。

這個誤解確實(shí)太深了，很多保險健康詢問會問到是否有體檢異常，也是需要告知的。

【案例】 老王在每年例行的單位體檢時檢查出肺結(jié)節(jié)，在自行投保線上某重大疾病險時，該險種健康詢問明確問到了是否有體檢異常情況，但老王自以為體檢異常無須告知，便未做告知。一年后，老王因肺癌住院并申請理賠，保險公司調(diào)查到他投保前體檢異常情況，故拒賠解約。

誤區(qū)四：治愈的疾病不需要告知。

如果是單純的急性支氣管炎、急性腸胃炎、急性肺炎等疾病不告知也不可厚非，但如果是癌癥等疾病，即使臨床治愈，也會存在較高復(fù)發(fā)可能，直接對險種的承保有很大影響，如不如實(shí)告知，將來理賠時可能會有糾紛。

【案例】 張阿姨五年前因乳腺原位癌手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，投保重疾險時，營銷員告訴她疾病治愈了就不用告知了，故而未告知順利承保。兩年后，張阿姨診斷乳腺癌并申請理賠，保險公司調(diào)查到其投保前病史，故拒賠解約。

誤區(qū)五：投保時有多種疾病，僅需告知最輕的一種即可。

少數(shù)客戶在投保時抱有僥幸心理，多種疾病僅告知最輕的一種，理賠時拒保可能性就非常大。

【案例】新手媽媽小黃給剛出生的寶寶購買了線上某款醫(yī)療保險，但寶寶出生時因新生兒肺炎住院一周，同時診斷心肌炎、缺血缺氧性腦病。該款產(chǎn)品健康詢問中明確說明急性肺炎治愈后無需告知，客戶存在僥幸心理，未告知心肌炎及缺血缺氧性腦病后承保，六個月后寶寶因發(fā)育遲緩住院，出院申請理賠時被保險公司查到投保前病史，故拒賠解約。

誤區(qū)六：告知病史僅需看病歷首頁即可。

很多營銷員及消費(fèi)者在投保時僅關(guān)注病歷首頁，不關(guān)注病歷中的檢查報告及其他描述，這樣會給后期理賠帶來極大隱患。

【案例】小明因急性胃炎住院，病歷中彩超檢查報告顯示甲狀腺結(jié)節(jié)。客戶在投保重疾險及醫(yī)療險時僅注意到急性胃炎，未關(guān)注到病歷中提及的甲狀腺結(jié)節(jié)，通過智能核保選擇急性胃炎順利承保。一年后，小明因甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)申請理賠，保險公司調(diào)查到投保前甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，故而拒賠并增加特別約定：對于甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移腫瘤所引發(fā)的重大疾病保險責(zé)任、對于甲狀腺疾病及其并發(fā)癥所引發(fā)的住院醫(yī)療責(zé)任，不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

總之，關(guān)于如實(shí)告知，建議消費(fèi)者記住一個原則：“問到了一定要告知，沒有問到的可以不告知”。

來源: 國際金融報

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